- Le directeur général de l'ARS pourra solliciter la conclusion de convention de coopération, la création de communauté hospitalière de territoire, d'un groupement de coopération sanitaire ou d'un groupement d'intérêt public ou de prendre une délibération tendant à la création d'un nouvel établissement public de santé par fusion des établissements concernés. En cas de non suivi de ses demandes, il pourra prendre des sanctions, notamment une diminution des dotations de financement mentionnées à l'article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale, ou bien un arrêté prononçant la fusion des établissements publics de santé concernés; si une convention de coopération n'est pas conclue. Il pourra également prendre un arrêté prononçant la création d'une communauté hospitalière de territoire et fixant le contenu de sa convention constitutive. Le secteur privé pourra ainsi prendre le contrôle d'un territoire, par disparition d'un établissement public, sans que rien ne prémunisse la population sur les conséquences d'un désengagement éventuel d'un établissement privé jugeant ensuite l'activité non rentable

- Le directeur général de l'agence régionale de santé pourra demander à un établissement concerné par une opération de restructuration la suppression d'emplois et la révision de son contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens. Il réduira en conséquence le montant de sa dotation de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation mentionnée à l'article L. 162-22-14 du code de la sécurité sociale ou des crédits de sa dotation annuelle de financement mentionnée à l'article L. 174-1 du même code.

- Le directeur général de l'agence régionale de santé pourra demander à un établissement public de santé de présenter un plan de redressement  lorsqu'il estime que la situation financière de l'établissement l'exige  ou lorsque l'établissement présente une situation de déséquilibre financier répondant à des critères définis par décret. L'Art. L. 6143-3-1. prévoit également que le directeur général de l'agence régionale de santé place si nécessaire l'établissement public de santé sous administration provisoire.

- Le directeur général de l'ARS signera un CPOM (contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens) avec chaque établissement et sa rémunération devrait comporter une "part variable" axée sur des objectifs de politique de santé. Le directeur général serait évalué tous les deux ans au cours de la durée de son contrat qui en comporterait quatre.

Ces quelques extraits du projet de loi HPST sont suffisamment explicites et significatifs du fossé résidant entre les services publics actuels DRASS, DDASS, organismes d'assurance maladie chargés de du secteur sanitaire et médico-social et ce que sera l'ARS.

Nous passons d'un système chargé de financer et planifier les établissements et équipements, après analyse des besoins et leur validation en CROSS et CROSMS, (comités régionaux chargés dans les DRASS de l'étude des dossiers présentés par les établissements et services concernés) à un système doté de tous les moyens coercitifs pour démanteler en profondeur le service public de soins dans un objectif de privatisation à outrance de tout ce qui peut l'être, de marchandisation de la santé.

Nous considérons que si le gouvernement, confronté aux mobilisations, décidait de scinder son texte et de faire passer essentiellement le titre IV créant les ARS, il aurait gagné sur l'essentiel de ses objectifs, au détriment des, usagers, personnels hospitaliers, agents des DRASS des DDASS, des organismes de sécurité sociale, et au seul profit des professionnels libéraux et des établissements privés, qui voient préservée la tarification à l'activité (T2A) et les dépassements d'honoraires.

La réécriture de la gouvernance des établissements par le Président de la République n'est qu'une concession de façade qui permet de maintenir l'essentiel de la loi, les pouvoirs autoritaires de l'ARS n'en sont alors que décuplés.

Le projet de loi portant « réforme de l'hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires », examiné actuellement en procédure d'urgence par le sénat, suscite de vives inquiétudes de la part des représentants des personnes en situation de handicap, de leurs familles, des gestionnaires et, des professionnels des établissements et services médico-sociaux.

Ce vaste projet a pour objectif principal la régulation des dépenses de santé, en particulier celles de l'hôpital. Il intègre également la problématique du secteur médico-social (personnes âgées et personnes en situation de handicap), financé par l'assurance maladie et l'État. Il prévoit notamment de réunir le secteur sanitaire et le secteur médico-social, au sein d'une même entité : les Agences Régionales de Santé (ARS).

Au-delà de notre action de militants bénévoles ou professionnels, nous, administrateurs d'associations militantes et gestionnaires, directeurs d'établissements spécialisés, médecins, enseignants, personnels éducatifs et soignants, tous -et chacun selon notre domaine de compétence- engagés au plus près de la souffrance des personnes en risque ou en situation de handicap et de leurs familles, dans un effort quotidien pour que la vie de chaque enfant, de chaque adolescent, de chaque adulte, témoigne de sa dignité et de sa qualité d'être humain, nous entendons dire ici notre inquiétude, notre révolte, notre détermination à défendre une tradition nationale et républicaine de justice, d'égalité, de solidarité que nous voulons continuer à nommer Mission de Service Public.

Par notre engagement de bénévoles, de professionnels militant dans le secteur médico-social, nous considérons de notre responsabilité de veiller à ce que la loi « Hôpital, Patients, Santé, Territoires » et tout particulièrement les « Agences Régionales de Santé » (A.R.S.) qui en seront le bras armé, ne sacrifient, sous couvert de rationaliser et de moderniser la politique de santé publique, à une politique drastique d'économie.

Ainsi, ces ARS seront les uniques « pilotes » administratifs des hôpitaux, de la médecine de ville et des établissements et services médico-sociaux financés, pour tout ou partie, par l'assurance maladie.

Dans le champ du handicap seront principalement concernés :

• Les Service d'Éducation Spéciale et de Soins à Domicile (SESSAD),
• Les Instituts Médico-Éducatifs (IME),
• Les Foyers d'Accueil Médicalisés (FAM),
• Les Maisons d'Accueil Spécialisées (MAS)

Nous n'ignorons pas que les Contrats Pluriannuels d'Objectifs et de Moyens, sont l'un des principaux outils de démolition du secteur médico-social.

La signature de tels contrats va être imposée alors que beaucoup d'entre nous résistaient depuis plusieurs années.

Nous en connaissons déjà les effets prévisibles voire avérés :

• Réduction du nombre de postes
• Disparition progressive des petites et moyennes associations
• Transfert des fonds publics du secteur public et du secteur privé à but non lucratif au secteur privé à but lucratif

Mais aussi et surtout il est essentiel de veiller à ce que :

Mais il convient également de s'interroger sur :

Depuis quelque temps, on observe, malheureusement, que toute solution semble devoir résider dans un démantèlement progressif du Service Public au nom des lois « naturelles » du marché, intrinsèquement préjudiciables aux plus faibles. Le danger qui menace aujourd'hui les acquis sociaux, non seulement menace aussi les idéaux républicains de liberté, d'égalité de laïcité, de solidarité mais pèse encore de façon particulièrement inquiétante sur la conception du handicap, de sa prévention et de sa prise en charge. 

Comment ne pas voir, en effet, que ce regroupement du sanitaire et du médico-social, en effaçant un peu plus d'un demi-siècle d'efforts pour les dissocier, cherche moins à optimiser qu'à réduire les moyens financiers et humains et qu'il ne peut manquer de dénaturer le travail et la qualité de l'accompagnement, tout spécialement en ce qui concerne le handicap.

• Déséquilibre entre la place et les budgets attribués au secteur sanitaire et au secteur médico-social au sein des A.R.S., aggravé par l'incertitude qui plane encore sur l'inscription dans la loi du principe de «fongibilité asymétrique» et s'il l'était, sur son importance et sa possible efficacité.
• Application de «tarifs plafonds», aussi dangereux qu'une tarification à l'acte (la T2A) parce qu'indifférents aux situations particulières des personnes prises en charge et incompatibles avec le principe d'une réelle coopération entre associations et pouvoirs publics.
• Procédures et protocoles étalonnés sur le principe des «PRoductions d'Informations Synthétisées MEdico-Sociales» (PR.I.S.ME.S), dispositifs technocratiques reposant sur des «indicateurs» statistiques nationaux. Autant de moyens pour inciter, comme dans le secteur sanitaire, à la performance technique en termes d'exécution des actes pour en multiplier le nombre en un temps et à un coût imposés;
• Calculs de seuils de «non retour», légitimation de la notion de «rentabilité», méthodes qui, comme dans le secteur sanitaire, conduiront à terme à l'étranglement puis à la suppression des pratiques déficitaires;
• Mise en place d'outils de planification et d'autorisation pour regrouper les moyens sur le modèle éprouvé dans les services hospitaliers;
• Enveloppes fermées des «Appels à projets», qui en favorisant les «moins disants», stériliseront de fait toute capacité d'innovation des associations, alors qu'elle est affirmée formellement dans le texte de loi; qu'en sera-t-il de leur recherche de la meilleure mise en œuvre possible d'une conception humaniste de l'accompagnement, respectueuse de la personne dépendante?

• La personne en situation de handicap sera désormais un «patient», un «malade» en somme, même si la nature de son handicap ou son état de santé ne le justifient en rien;
• L'organisation des Agences Régionales de Santé (A.R.S.) conçue selon le schéma des Agences Régionales à l'Hospitalisation (A.R.H.);
• La création à leur tête de Directeurs Généraux, aux très vastes compétences, nommés en Conseil des Ministres, choisis pour un tiers parmi d'anciens élèves de Grandes Ecoles, pour un autre tiers parmi d'anciens Directeurs des A.R.H. à reclasser, véritables «Préfets Sanitaires» placés sous la conduite du Ministère de la Santé;
• La régionalisation du dispositif. Toutes mesures qui ne peuvent que nourrir la crainte de la création d'un cadre administratif contraignant, rigide, plus éloigné que jamais de la mesure des pratiques du terrain et des besoins qu'elles génèrent;
• L'application de protocoles, les contraintes budgétaires, la «démarche qualité», «qualité» dont on parle d'autant plus qu'on lui refuse davantage les moyens d'exister et que l'on prétend certifier par l'usage de référentiels d'évaluations quantitatives déjà sur le marché. Autant de pratiques qui nient la personne et minorent jusqu'au déni la recherche de son mieux-être et ses chances d'évolution en la privant d'un accompagnement éducatif, social, professionnel, adapté et individualisé.

Comment ne pas craindre les risques encourus par le secteur médico-social ?

Alors même que cette loi propose par ailleurs des solutions de décloisonnement et de simplification de l'organisation sanitaire en France, comment accepter qu'elles soient imposées au secteur médico-social, sans, une fois encore, une concertation préalable suffisante ?

Comment comprendre le recours à une procédure d'urgence qui étouffe le débat politique et rend vaine la procédure démocratique des amendements ?

Comment ne pas redouter l'orientation future des décrets d'application ?

La disparition annoncée des Comités Régionaux d'Organisation Sociale et Médico Sociale (CROSMS) au profit de Commissions Consultatives d'appel à projet, gérées directement par l'autorité publique concernée, selon le cas l'ARS et/ou les Conseils Généraux, va dans le sens d'une autorité publique déterminant entièrement seule la réponse aux besoins par la technique des « appels d'offre ».

La suppression des CROSMS, aboutit à la disparition du seul organisme consultatif régional ayant une vision globale de l'ensemble des dispositifs sociaux et médico-sociaux et qui, de surcroît, de par sa composition plurielle, n'était pas confondu avec l'autorité publique en charge d'autoriser et de financer.

Certes la « Commission de sélection consultative d'appel à projet » est ouverte aux « organismes privés à but non lucratif ou lucratif ». Toutefois, au niveau de la Région, nous ne sommes nullement assurés d'une représentation correcte des associations du secteur dites « historiques » comme c'est encore le cas aujourd'hui dans les CROSMS. En amont de la Commission d'appel à projet : subsistera-t-il, à l'avenir, la possibilité pour un promoteur de projet de solliciter une autorisation pour un projet qui n'aurait pas été formellement inscrit dans « l'appel à projet ». En clair, s'agira-t-il d'un appel à projet ouvert ou d'un appel d'offre fermé ?

L'évolution à laquelle nous assistons n'est pas seulement affaire de techniques gestionnaires pour réduire les coûts. Elle est, plus profondément, une transformation de la société, dans la totalité de ce qui la compose, dans ses structures comme dans les mentalités ; société qui choisit délibérément ceux qu'elle entend servir et ceux qu'elle peut bien laisser pour compte. Les prémices aujourd'hui présentées ne nous laissent que peu d'espérance quant à ce qui se prépare.